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A Modified Delphi Survey on the Signs and Symptoms of Low Back Pain: Indicators for an Interventional Management Approach

  1. José Cid MD, FIPP1,*,
  2. José L. De La Calle MD, PhD2,
  3. Esther López MD, PhD, FIPP3,
  4. Cristina Del Pozo MD, FIPP4,
  5. Alfredo Perucho MD2,
  6. María Soledad Acedo MD5,
  7. Dolores Bedmar MD6,
  8. Javier Benito MD7,
  9. Javier De Andrés MD, FIPP1,
  10. Susana Díaz MD3,
  11. Juan Antonio García MD, PhD8,
  12. Leticia Gómez-Caro MD1,
  13. Adolfo Gracia MD9,
  14. José María Hernández MD10,
  15. Joaquín Insausti MD, FIPP11,
  16. María Madariaga MD12,
  17. Pedro Moñino MD13,
  18. Manuel Ruiz MD, PhD14,
  19. Estrella Uriarte MD15 and
  20. Alfonso Vidal MD, PhD16

Pain Practice Volume 15, Issue 1, pages 12–21, January 2015

El objetivo de este estudio es alcanzar un consenso a través de un modelo de decisión Delphy ( ya empleado en otros ámbitos de la medicina ante problemas diagnósticos  complejos), llevados a cabo por un grupo de  30 expertos en dolor a nivel nacional en España.

Tratan de llegar a un consenso en cuales son los indicadores clínicos más relevantes (tanto síntomas como signos) para las causas más frecuentes de dolor lumbar bajo.

Con esta herramienta clínica consensuada tratan de establecer un punto de partida a la hora de seleccionar a los pacientes para la realización y elección de bloqueos diagnóstico terapéuticos adecuados.

Previo a la realización de dichos bloqueos se debe establecer un diagnóstico de sospecha, para disminuir el número de técnicas de confirmación y asi ser más eficientes y mejorando la efectividad de los procesos más invasivos.

Basándose en la revisión racional de la literatura existente, el comité de expertos configuró un cuestionario con 78 items.

Los síndromes que se estudian son : síndrome zigoapofisario , sd sacroilíaco, sd dolor discogénico, síndrome miofascial ( cuadrado lumbar,piramidal e iliopsoas)y  sd radicular uni o bilateral.

Se alcanzó consenso en 11 criterios para dolor zigoapofisario, 16 para dolor sacroilíaco, 10 criterios para dolor discogénico, 9 para dolor miofascial de cuadrado lumbar, 7 pada dolor de iliopsoas  10 para piramidal y 14 criterios por último en dolor radicular.

Se describen a continuación:

Table 1. Lumbar zygapophysial joint pain. Summary of consensuated indicators
Pain induced by pressing on the ipsilateral paravertebral zygapophysial joint or transverse process
Pain does not get worse with trunk flexion
Pain gets worse with trunk extension
Unilateral paravertebral muscular spasm on the affected joint
If referred to lower limb, the pain is above the knee
Absence of radicular pattern
 Table 2. Sacroiliac joint pain. Summary of consensuated indicators
Unilateral buttock pain when sitting
Pain that is referred to lower limb and (exceptionally) to foot
At least 3 positive results in the 7 tests described in the questionnaire (approximation, gapping, Patrick’s, pelvic torsion, axial torsion, Fortin finger and Gillet)
Pain gets worse when standing up from a sitting position

 

Table 3. Discogenic pain. Summary of consensuated indicators
Pain induced by pressing on the spinous process at the affected level
Persistent nociceptive low back pain
Two-phase stretching from flexion
Low back pain that radiates to the inguinal region and/or the lower limb, which worsens with axial compression and improves in decubitus
MRI is useful to visualize pathological disk changes, but findings often correlate poorly with the clinical developments
 Table 4. Myofascial pain. Summary of consensus indicators
Quadratus lumborum muscle Painful palpation below the last rib and 5 cm away from the L1 transverse process, with pain referred to the iliac crest
Low back pain when walking, sitting, and even laying down
Pain increases with postural changes in bed
Low back pain during active stretching and lateral tilting
Painful palpation of a trigger point at the level of L4 vertebral body, 1 or 2 cm above the iliac crest, with pain referred to greater trochanter
Iliopsoas muscle Low back pain that is referred to the upper outer quadrant of the buttock, and often to front thigh and inguinal region, getting worse with thigh flexion
Painful active leg raise in supine decubitus. Passive raise is not painful
Positive Thomas test: in supine decubitus, painful shortening during passive hip extension
In thin patients, painful deep palpation of the psoas outside the rectus abdominis muscle
Painful deep palpation of the iliopsoas muscle in its insertion into the greater trochanter
Piriformis muscle Trigger point half way between sacral and greater trochanter insertions
Low back or buttock pain with symptoms of L5-S1 radiculopathy
There may be an impression of shortening in the affected lower limb
In the standing position, tendency toward external rotation of the foot of the affected lower limb
Positive Freiberg test: forced passive internal rotation of the extended thigh is painful

 

 Table 5. Lumbosacral radicular pain. Summary of consensus indicators
To attribute the pain etiology to a MRI-diagnosed disk hernia, there must be a clinical correlation with the symptoms
Patient often reports paresthesias in the affected dermatome
The dermatome distribution points to the affected nerve root, although there are anatomical variations. The most consistent dermatome is S1
Canal stenosis pain typically increases when walking and improves immediately with trunk flexion
Diagnosis of lumbosacral radicular pain seems to be justified when the patient reports radicular pain in 1 lower limb, combined with 1 or more positive neurological test indicating nerve root irritation or neurological deficit

Los indicadores con mayor grado de aceptación fueron:

Dolor zigoapofisario: Palpación ipsilateral de la faceta afectada o proceso transverso, que aumenta con la hiperextensión.

Dolor sacroilíaco: Dolor unilateral en sedetación y con resultados positivos en 3 de 7 test descritos.( approximation, gapping, Patrick’s, pelvic torsion, axial torsion, Fortin finger and Gillet.)

Dolor cuadrado lumbar: Dolor provocado a nivel paravertebral L1, irradiado a cresta ilíaca o trocánter.

Dolor Iliopsoas: Dolor con la flexión de la pierna irradiado a región inguinal y parte anterior del muslo.

Dolor piramidal: Dolor al sentarse sobre el lado afecto y test de Freiberg+

Dolor radicular: Paretesia y dolor radicular con test Lasegue+ a 60 grados.

Estos criterios pueden ser útiles a la hora de tomar decisiónes sobre que técnica diagnóstica aplicar a cada paciente o si por lo contrario no se beneficiarán de ellas y es mejor mantener un tratamiento conservador.

ENRIQUE DOMÍNGUEZ SUÁREZ
UNIDAD DOLOR. HULA. LUGO